본인은 ‘회원가입등록신청서’에 기재한 개인신상정보를 필요한 정보활동 등을 위해
사회복지시설 정보시스템에 등록 및 조회하여 사용하는데 동의합니다.

동의 합니다 동의하지 않습니다

본인은 ‘회원가입등록신청서’에 기재한 개인신상정보를 필요시 관련기관(공공기관 및 사회복지관련 기관 등)에
제공하는데 동의합니다.

동의 합니다 동의하지 않습니다

본인은 센터 이용 및 프로그램 참여 시 본인의 사진을 홍보물(기관/법인 홈페이지, 소식지등)에
게재되는데 동의합니다.

동의 합니다 동의하지 않습니다

자발 지인소개 홍보물 기타

세대유형 : 동거 부부 자녀동거 조손 기타

독거 : 외로움 우울감 친구필요 외부활동 필요 집안일의 도움 기타

주거형태 : 자가 자녀집 전세/월세

평생교육 노인일자리 경로식당 특별행사 상담 자원봉사 후원 기타

희망하는 프로그램을 적어주세요. (예)스마트폰, 노래교실 등

1. 본인은 센터회원을 가입함에 있어 개인정보 제공에 따른 동의와 센터 운영규정과 회원권리지침을 준수하고,
본인의 건강상의 사유나 본인의 부주의로 인해 발생하는 사고에 대하여 스스로 책임지는 것에 이의가 없음을 서약합니다.

2. 센터 이용시 반드시 회원증을 제시하여야 하며 타인에게 양도할 수 없습니다.

3. 타 회원에게 불편을 주는 행동을 하거나 빈번한 불화를 일으키는 경우 이용을 제한할 수 있습니다.

4. 센터 내에서는 일체의 물품매매 행위, 불건전한 행위(음주, 도박, 싸움 등)을 하지 않습니다.

5. 본인은 센터의 서비스에 대해 충분히 설명 받았으며, 본인의 자율적인 판단에 의해 서비스를 선택하고 제공받는 것을 서약합니다.

2023년 09월 26일

어르신 성명 :